Perturbação de Hiperatividade e Déficit de Atenção em Crianças (PHDA)

Perturbação de Hiperatividade e Déficit de Atenção em Crianças (PHDA)

Terapeuta

A Dr.ª Rita Torre é  Psicóloga, licenciada em Psicologia pela Universidade do Minho, com 15 anos de experiência em processos de Terapia de Casal e Sexualidade, Perturbações de Ansiedade (PA),  Perturbação Obssessiva-Compulssiva(POC), Perturbação de Hiperatividade e Déficit de Atenção (PHDA) e Adição a Drogas, Álcool e Jogo. Dá consultas presenciais por todo o Norte de Portugal e agora também por videoconferência para todo o mundo. Para além da lingua portuguesa é também bastante fluente na lingua inglesa tendo já bastante experiência com clientes internacionais.

Sobre a Perturbação de Hiperatividade e Déficit de Atenção

Segundo Associação Americana de Psiquiatria (2002) (as cited in Ramalho, 2010).  a PHDA está inserida no quadro de perturbações disruptivas do comportamento e de défice de atenção, no entanto, atualmente, há uma certa discussão sobre a definição e a configuração da PHDA. Classificações de diagnóstico como sejam o DSM-IV (1996) e o DSM-IV-TR (2002), da Associação Americana de Psiquiatria ou a CIE10 (1992), da Organização Mundial de Saúde, diferem tanto na sintomatologia como no valor que os sintomas apresentam na altura de estabelecer um diagnóstico (Ramalho, 2010).

Devido às pesquisas realizadas nas últimas duas décadas com adultos,  foi necessário proceder a uma modificação da descrição da perturbação no DSM-5 (APA, 2014) para melhor caracterizar a perturbação nestes indivíduos. Sendo assim  esta perturbação que aparecia no DSM-IV-TR (APA, 2002) incluída na secção referente às Perturbações que aparecem Habitualmente na Primeira e na Segunda infância ou na Adolescência, é agora no DSM-5 integrada nas Perturbações do Neurodesenvolvimento evidenciando o caráter permanente do PHDA ao longo da vida do indivíduo (Oliveira et al., 2015).

CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO

Segundo o DSM-V, a perturbação de défice de atenção e hiperatividade é um distúrbio pertencente ao campo das perturbações do neurodesenvolvimento. Entre seus principais sintomas estão a desatenção, hiperatividade e impulsividade. Por desatenção compreende-se uma série de comportamentos e atitudes como os de cometer erros por descuido, falta de atenção a pequenos detalhes, fácil distração, dificuldades a nível da concentração, dificuldades em ouvir perguntas que lhe são dirigidas por outros, dificuldade em finalizar tarefas e seguir instruções, dificuldades na organização das suas tarefas, frequentes esquecimentos, entre outros. Por outro lado, a hiperatividade e a impulsividade relacionam-se com a dificuldade em ficar sentado por longos períodos de tempo, dificuldade em esperar pela sua vez, agitação frenética dos braços e das pernas, fala excessiva, dificuldade em jogar, agir antes de pensar, entre outros. O critério de diagnóstico do PHDA requer que os sintomas desta perturbação existam num mínimo de dois contextos (American Psychological Association, 2014, as cited in Sargento, 2016). 

Baseando-se, sobretudo em manifestações infantis da PHDA, o DSM-V (American Psychological Association, 2014) indica os critérios para o seu diagnóstico, diferenciando os critérios de desatenção, hiperatividade e impulsividade (critério A) e critérios gerais (B, C, D, E). No que se refere aos critérios A de diagnóstico, estes devem ser analisados quando se encontra um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere com o funcionamento ou desenvolvimento, caracterizado por desatenção e/ou hiperatividade e impulsividade. 

Detalhadamente, para os critérios A.1 (Desatenção), estes devem verificar-se quando seis (ou mais) dos sintomas de desatenção persistam  (duração mínima de 6 meses) num grau inconsistente com o nível de desenvolvimento e com impacto na socialização. Deve verificar-se se estes sintomas não são apenas manifestações de comportamento de oposição/desafio/hostilidade ou falhas na compreensão da tarefa/instruções. Para adolescente e adultos, pelo menos 5 sintomas serão necessários.  Critérios A.1 são os seguintes: a) Frequentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, dc trabalho ou outras; b) com frequência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas; c) com frequência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra; d) com frequência não segue instruções e não termina os seus trabalhos escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais; e) com frequência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades f) com frequência evita, antipatiza ou reluta em envolver-se com tarefas que exigem esforço mental constante; g) com frequência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades; h) é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa; i) com frequência apresenta esquecimento em atividades diárias quotidianas. 

Para os critérios A.2) Hiperatividade e impulsividade, estes devem verificar-se quando seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistam  (duração mínima de 6 meses) num grau inconsistente com o nível de desenvolvimento e com impacto na socialização. Deve verificar-se se estes sintomas não são apenas manifestações de comportamento de oposição/desafio/hostilidade ou falhas na compreensão da tarefa/instruções. Para adolescente e adultos, pelo menos 5 sintomas serão necessários. Critérios A.2 são os seguintes: a) Frequentemente agita as mãos ou os pés ou se mexe na cadeira; b) frequentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou em outras situações nas quais se espera que permaneça sentado; c) frequentemente corre ou escala em demasia em situações nas quais isto é inapropriado; d) com frequência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer; e) está frequentemente ?em movimento" ou muitas vezes age com se estivesse ?ligado a um motor?; f) frequentemente fala em excesso; g) Frequentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas; h) Frequentemente, tem dificuldade em esperar pela sua vez; i) frequentemente interrompe ou interfere nas atividades dos outros.  

Para além da verificação dos criterios A.1 e A.2 o DSM- V afirma que o diagnóstico só deve ser definido se os sintomas também satisfazerem os critérios B, C, D e E. O Critério B implica que  vários dos sintomas tenham surgido antes dos 12 anos de idade; o Critério C implica que vários dos sintomas estejam presentes em vários contextos diferentes; o Critério D implica que existam provas evidentes que os sintomas interferem com o desempenho social/académico ou profissional; o Critério E implica que os sintomas não ocorram durante o curso de alguma perturbação psicótica ou mental.

ESPECIFICADORES

O Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção pode ser subdividido em três distintas subtipologia, com base no grau de prevalência da défice de atenção, hiperatividade, impulsividade ou da combinação dos três os sintomas. 

No tipo misto, está presente uma combinação, de grau elevado, dos sintomas de agitação psicomotora e de défice de atenção. Relacionado com as três subtipologias, acima referidas, estão também associados diversos problemas de natureza académica (problemas de comportamento e baixo rendimento na escola), cognitiva (dificuldades manutenção da codificação e de seleção de estímulos), comportamental (falta de atenção, inquietação e défice de autocontrolo), emocional (alterações de humor, baixa autoestima e baixa tolerância à frustração), física (alergias, alterações do sono, baixa coordenação motora) e social (dificuldades de relacionamento interpessoal). O tipo desatento, como o nome indica, é marcado pela desatenção, e reduzido grau de hiperatividade, daí que o indivíduo afetado  por este tipo de PHDA  possa, por vezes, ser rotulado como desatento/distraído; e, por último, o subtipo hiperativo-impulsivo caracteriza-se predomínio dos traços de hiperatividade e impulsividade; (Ramalho, 2010).

CARACTERÍSTICAS DE DIAGNÓSTICO

As principais características da PHDA são a presença constante de desatenção com hiperatividade/impulsividade. Indivíduos que apresentam perturbação desatenta ou combinada têm dificuldade em prestar atenção a detalhes, têm dificuldade na execução e cometem erros frequentemente nas tarefas escolares/ocupacionais, são incapazes de acompanhar instruções prolongadas, sem que isso se deva a comportamentos de oposição/desafio ou falta de capacidade cognitiva. Indivíduos que apresentam perturbação predominantemente hiperativa ou combinada, apresentam atividade motora excessiva quando não é apropriado, podem apresentar hiperatividade verbal ou ideativa.  São indivíduos inquietos, agitados que são incapazes de manter o foco na tarefa com consequências para o desenvolvimento cognitivo e intelectual. Indivíduos impulsivos podem evidenciar sintomas de irritabilidade,  instabilidade emocional, apatia, baixa resistência à frustração. Podem tomar decisões precipitadas de forma súbita sem premeditação colocando-se a si próprios em risco ou os outros, podendo refletir uma incapacidade para adiar uma gratificação. Estes indivíduos interrompem os outros frequentemente nas atividades sociais e têm tendência para tomar decisões importantes sem ter em consideração as consequências a longo prazo (Andrade & Vasconcelos, 2018 ; APA, 2014). 

O diagnóstico de PHDA exige a presença de vários sintomas durante a infância, pelo que a avaliação do adulto com perturbação exige uma coleta de  informação a 360º sobre o individuo. Para além disso, exige-se que as manifestação estejam presentes nos vários contextos em que o individuo se desenvolve. Para além das caracteristicas já abordadas podem ser notados pequenos atrasos no desenvolvimento da linguagem, social ou motor (APA, 2014).

PREVALÊNCIA

O TDAH é o transtorno neurodesenvolvimental mais diagnosticado durante o período desenvolvimental da infância, sendo uma das principais razões para o pedido de consulta neuropediátrica em crianças em idade escolar. Segundo o DSM-V, a prevalência deste distúrbio é de aproximadamente 5% nas crianças e 2,5% dos adultos em grande parte das culturas. Em Portugal os níveis de TDAH em crianças é de 1,5%  e 3%  na população adulta (American Psychiatric Association, 2014; Fayyad et al., 2017; Andrade & Vasconcelos, 2018).

Outro elemento epidemiológico de grande relevo diz respeito à diferença na prevalência entre os dois sexos, com ocorrencia mais expressiva no sexo masculino do que no feminino, numa relação de 2:1, mas que pode chegar a 10:1, como demonstrado em alguns estudos (Andrade & Vasconcelos, 2018).

DESENVOLVIMENTO E CURSO

Na primeira infância (antes dos 3 a 4 anos de idade) são frequentes relatos de bebés que reagem de forma desadequada perante a estimulação do meio, facilmente irritáveis, com baixa tolerância à frustração, com excessiva atividade motora e necessitando de atenção contínua (Miranda-Casas et al., 2001). 

Problema de sono e alimentação são também referidos. Estes bebés dormem pouco, dão noites muito difíceis com padrões irregulares de respiração e batimentos cardíacos na fase REM (Betancourt-Jiménez; Jiménez-León; Jiménez-Betancourt, 2006). Têm dificuldades de transição e adaptação aos alimentos sólidos (García-Ogueta, 2001). Na segunda infância é necessário ter em atenção comportamentos de ansiedade excessiva, défice de atenção e atividade motora excessiva. A falta de capacidade de foco e manutenção da atenção torna penosa a realização de tarefas monótonas e prolongadas no tempo, levando à desistência ou procura de outras alternativas. Estas crianças têm maior curiosidade por jogos novos mas aborrecendo-se com facilidade e mudando constantemente de jogo ou então, quando em jogo de grupo, têm dificuldade em aceitar a derrota procurando alterar as regras ou culpando os colegas de jogo pela derrota (Brown, 2003; García-Ogueta, 2001; Gratch, 2000; Miranda-Casas et al., 2001; Miranda-casas et al., 2006). Estas crianças exibem uma conduta desobediente, oposicional e desafiadora consubstanciando-se em dificuldades de relacionamento afetivo interpessoal e demonstrando desconhecimento de aspectos importantes da comunicação não verbal (Ramalho, 2009). Na idade escolar os sintomas tornam-se mais visíveis pois a criança tem necessidade de permanecer muito tempo sentada e não consegue exibir o comportamento adequado devido a impulsividade e dificuldade de foco e manutenção da atenção. Por norma estes indivíduos utilizam estratégias de elaboração e execução mais simples acabando por dedicar menos tempo às atividades escolares acabando por ter um menor desempenho académico e comportamental (Chapman et al., 2000). Em relação aos padrões executivos, estas crianças alternam entre um desempenho adequado da tarefa e desistência antes sequer de dar início à mesma. É frequente a perda de material escolar fruto do comportamento desorganizado. Nesta fase começam a ser evidentes padrões disfuncionais de relacionamento sócio-afetivo nas relações familiares e entre pares originando sentimentos de incompetência que originam frustração, e falta de aceitação pessoal levando ao desenvolvimento de baixos níveis de autoconceito (García-Ogueta, 2001).

A adolescência caracteriza-se por uma ser uma fase de mudanças, nomeadamente, a nível físico, percetivo e emocional, podendo dar origem a alterações extrínsecas, relacionadas com as relações interpessoais do indivíduo para com sua família e amigos, e intrínsecas, associadas ao autoconceito e autoestima. Todas estas transformações, frequentemente, produzem traços comportamentais de desafio e oposição face às figuras de autoridade. Em indivíduos com PHDA, verifica-se um aumento súbito de todas estas mudanças, pois além de estarem sob o efeito biológico ligada à idade, os mesmos também exprimem comportamento de cariz desafiador e oposicional, bem como outras características da perturbação, sendo os distúrbios na conduta muito notáveis. Quando estes jovens trazem consigo problemas vindos da infância, o nível de preocupação que deve-se ter é maior, uma vez que além de apresentarem problemas de conduta mais graves na adolescência, os mesmos também trazem um sentimento de rejeição por parte da sociedade. A nível escolar, os indivíduos com PHDA podem apresentar uma série de problemas relacionados com o atraso do desenvolvimento da linguagem, raciocínio numérico, motricidade fina e compreensão da leitura. Além disso, possuem também as maiores taxas de abandono escolar, expulsão, reprovação e suspensão. Normalmente, adolescentes com PHDA possuem baixa autoestima, autoconfiança e dificuldades de afirmação, em grande medida, fruto de uma má formação no autoconceito, que, nesta fase, está muito dependente dos sucessos a nível escolar, artístico e/ou desportivo e social  (Ramalho, 2010).

Em adultos, a falta de reconhecimento e subdiagnosticada da PHDA é um problema preocupante, visto tratar-se de uma perturbação tratável, sendo tida pela literatura como residual, uma vez que, de modo geral, à medida que ocorre a transição para a fase adulta, os sintomas de impulsividade e hiperatividade  tornam-se cada vez menos intensos, mesmo que ainda seja observável a persistência de outros traços desta perturbação, como o défice de atenção e certos comportamentos associados já descritos em etapas de desenvolvimento anteriores (Lopes et al., 2005, Mattos et al., 2006; Ramalho, 2010).

FATORES DE RISCO E PROGNÓSTICO

Os principais fatores de risco são sobretudo temperamentais, ambientais e genéticos e fisológicos. Crianças com PHDA exibem défice de controlo inibitório, problemas emocionais com afetividade negativa e/ou constante busca por novidades. Baixo peso à nascença e  tabagismo na gestação confere um maior risco genético. Tambem situações de abuso infantil, negligência ou exposição a agentes tóxicos são tambem referidos. A hereditariedade é um factor frequente mas deve ser tambem observada a relação com perturbações de sono, deficiências alimentares e deficiências fisicas (i.e., visuais e auditivas). A causa da perturbação provavelmente não depende das interações familiares na primeira infância, mas estas podem influenciar o seu curso  e ampliando os sintomas relativos à conduta (APA, 2014).

ASPECTOS DE DIAGNOSTICO RELACIONADOS COM A CULTURA E GÉNERO

As diferenças encontradas nas taxas de prevalência de PHDA a nível internacional parece ter relação com diferentes práticas de diagnóstico, sendo natural também as diferenças nas atitudes e concepções do comportamento infantil correto. Nomeadamente nos EUA, as taxas de prevalência são diferentes para as populações latinas  e afro-americanas quando comparadas com a população branca (APA, 2014).

CONSEQUÊNCIAS FUNCIONAIS

A PHDA é uma perturbação que não é adquirida mas sim acompanha o indivíduo ao longo da sua vida. O quadro clínico é variável, indo de casos leves a casos com grave comprometimento funcional. 

São visíveis alterações nas funções executiva ao nível da hierarquização, organização, e ativação da informação; focalização e sustentação da atenção; alerta e velocidade de processamento (Travella, 2004, as cited in Lopes et al., 2005); gestão da frustração e modulação do afeto (Sanchez-Carpintero & Narbona, 2002, as cited in Lopes et al., 2005);  Utilização e evocação da memória de trabalho (Sanchez-Carpintero & Narbona 2002,as cited in Lopes et al., 2005). Em síntese,  estas funções constituem requisitos importantes para resolver problemas de maneira eficaz e eficiente sendo que o seu grau de comprometimento depende bastante do subtipo de PHDA que se esteja a abordar (Souza et al., 2001, as cited in Lopes et al., 2005). A PHDA está assim associada em crianças a mau desempenho escolar e rejeição social e em adultos a pior desempenho profissional e altos níveis de conflito interpessoal. Grande parte dos indivíduos apresenta maior risco de desenvolver perturbações do comportamento, aumentando a probabilidade de consumo de substâncias e prisão. Devido à sua fraca capacidade de tomada de decisão também é frequente o envolvimento destes indivíduos em acidentes de viação e violação não premeditada de regras de trânsito. As relações interpessoais e familiares são muitas vezes caracterizadas por discórdias e negatividade. O indivíduo que sofre que PHDA é muitas vezes apelidado de distraído,  preguiçoso, irresponsável, sendo frequentemente provocado e rejeitado pelos pares.  A distração tem mais a ver com desatenção e a rejeição pelos pares tem a ver com sintomas de hiperatividade e impulsividade (APA, 2014).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial pode ser dificultado pelas semelhanças dos sintomas da PHDA com algumas das outras síndromes psicopatológicas. Os adultos diagnosticados com PHDA geralmente vêm de uma infância marcada por dificuldades, com história de comportamentos desadaptativos e de dificuldades psicossociais duradouras. Neste sentido, é essencial que exista, por parte dos profissionais de saúde mental, conhecimento das perturbações de comportamento, tais como a perturbação a desafiante de oposição e  explosiva intermitente; e da psicopatologia do desenvolvimento, tais como perturbações do neurodesenvolvimento, perturbações específicas da aprendizagem, de incapacidade intelectual ou do espetro do autismo. Devem ter também sensibilidade para as dificuldades que permanecem e se manifestam na idade adulta. 

Segundo Lopes et al, 2005, as perturbações psiquiátricas a serem considerados no diagnóstico diferencial em Adultos são  as perturbações depressivas, que têm como características similares à PHDA dificuldade de concentração, de atenção e de memória e dificuldade em dar seguimento e conclusão das tarefas; no entanto difere no humor disfórico constante ou anedonia, sonolência e perturbação do apetite. Também a perturbação bipolar tem algumas características similares tais como atividade e impulsividade aumentadas e concentração diminuída; no entanto, na perturbação bipolar, isto ocorre por alguns dias de cada vez e vem associado a humor elevado e grandiosidade, como é reiterado no DSM-V (APA, 2014).

Na perturbação de ansiedade demonstram-se algumas características similares à excitação e à dificuldade de concentração, mas apresentam-se como características distintas apreensão exagerada, preocupação e sintomas somáticos de ansiedade. 

No caso de perturbações de abuso de substâncias as características similares são as dificuldades de atenção concentrada, memória e oscilações de humor. As características distintas revelam-se na ausência de um padrão patológico de uso de substâncias com consequências sociais/pessoais/profissionais, tolerância e dependência psicológica. 

As perturbações de personalidade, principalmente a borderline, narcísica e a anti-social. Segundo o DSM-V (APA,2014), ?todas estas perturbações tendem a partilhar características de desorganização, intrusividade social e desregulação cognitiva? e Lopes et al. (2005) acrescenta que diferem no número de histórias judiciais (anti-social), comportamento auto prejudicial ou suicida (borderline) e falta de reconhecimento de que o comportamento é auto-destrutivo. 

Das perturbações referidas, a que mais causa confusão com a PHDA é a perturbação bipolar, das as semelhanças já referidas; no entanto, no paciente bipolar existe intenso envolvimento em atividades pontuais (sociais,afetivas, do trabalho e criativas), pensamento rápido, diminuição da necessidade de sono, humor eufórico ou irritável, manifestações de grandiosidade, auto-estima elevada e comportamentos que envolvem riscos. Estes sintomas surgem sem motivo aparente e por mais de um dia e fora do padrão habitual da pessoa. 

COMORBILIDADES

A comorbilidade é a condição da pessoa que apresenta, de maneira simultânea, mais de uma doença/perturbação, sendo que elas podem, ou não, estar relacionadas. No que se refere à PHDA, em contextos clínicos, as perturbações comórbidas são frequentes; nomeadamente a perturbação de oposição desafiante (APA, 2014). Por seu lado, a perturbação de comportamento co-ocorre em cerca de um quarto das crianças e adolescentes, dependendo da idade e do contexto. A PHDA costuma ser comórbido com perturbações de aprendizagem específicas e também com perturbações neurodesenvolvimentais; ou com outras perturbações mentais (p. ex., perturbação de ansiedade, perturbação depressiva e bipolar) (APA, 2014).

CONCLUSÃO

A PHDA, durante anos a mais, foi encarada como uma perturbação apenas da infância e adolescência, sem que fossem devidamente estudadas e aprofundadas as suas implicações futuras, nomeadamente na fase adulta. Com os dados apresentados torna-se claro que a PHDA é uma perturbação muito prevalente; que implicará um esforço dos profissionais de saúde mental para a tratar eficazmente e melhorar a qualidade de vida destes sujeitos ao longo do ciclo vital.

AUTOR: António Gil Coimbra da Cunha Mesquita (Bacharel em Psicologia, Universidade Católica Portuguesa)

ÚLTIMA ALTERAÇÃO: 12/01/2022

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